【病例问答】NO.2 70岁反复阴道炎是否可以阴道局部使用雌激素
问：70岁老人反复阴道炎有什么好办法？不明白使用MHT不担心得血栓和乳腺癌吗？如果有子宫肌瘤能使用MHT吗？
明太原市妇幼保健院李艳老师答：首先来了解关于绝经后激素治疗的全球共识：绝经后激素治疗对改善任何年龄绝经相关的血管舒缩症状都是最有效的，但是对于小于六十岁或绝经不到十年的有症状的妇女受益要远远大于风险；另外2013年关于绝经后激素治疗的最新推荐：绝经激素治疗安全性很大程度上取决于年龄，小于六十岁的健康妇女有明确的适应症应用绝经激素治疗，基本上不用考虑安全性的问题。
如果正确使用绝经后激素治疗(有适应症没有禁忌症在窗口期)，是比较安全而且病人获益最大。其方案有：单用孕激素，单用雌激素(对于没有子宫的的患者)，雌孕激素周期序贯即雌孕激素连续序贯治疗(来月经的方案)和雌孕激素连续联合治疗(不来月经的方案)，不管是来月经方案或者是不来月经方案，我们补充激素的目的就是把雌激素补充进去(绝经激素治疗补充孕激素的唯一目的就是要对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用)，所以对于切除子宫的病人来说只需要补充雌激素即可，是不需要补充孕激素的(但是对于有于子宫内膜异位症切除子宫的患者则需要同时补充孕激素2年)。绝经后激素治疗原则：个体化评估，最大程度减少危险；最低有效剂量；选择适宜的给药途径；选择天然的激素；局部问题局部解决(如果只存在泌尿生殖道萎缩相关症状时)。但是大家一定要明白窗口期是针对口服雌孕激或者使用经皮的雌激素和孕激素，对于只存在泌尿生殖道萎缩相关症状时，阴道局部使用低剂量的雌激素治疗是无年龄限制的。阴道局部放置雌激素以前有欧维婷软膏，现在常用的是更宝芬乳膏，另外也有国产的倍美力软膏。更宝芬乳膏所含的雌激素为普罗雌烯，它是唯一不被黏膜所吸收的雌激素，也就是说它只作用于阴道粘膜局部而不被血液吸收，使用安全性比较高。使用方法：每天1次连续14天，14天后改成每周2-3次。指南明确指出，目前证据表明常规剂量使用阴道局部雌激素半年到1年之内是安全的，尚缺乏用药1年以上的安全性资料。所以如果使用1年以上还是需要监测子宫内膜，如果有不规则阴道出血，还是需要查找原因，必要时使用孕激素治疗.
患者70岁了，出现反复发作的阴道炎，是因为她绝经了，缺乏了雌激素。雌激素可以促进阴道黏膜细胞增殖分化，形成局部物理屏障；可以使阴道内产生正常菌群，形成局部微生态屏障。缺乏雌激素以后，就容易患阴道炎、泌尿系感染。所以患者是可以阴道局部使用雌激素治疗的.
MHT关于血栓的风险：口服雌激素，入血后，要经过肝脏代谢，即肝脏的首过效应，此时改变了凝血机制，会增加血栓的风险。如果患者有血栓的高危风险、或者有血栓家族史、血压高、血液粘稠度高等，我们就不用口服的雌激素，而使用经皮的雌激素比如松奇，经皮吸收，不经口服，没有肝脏首过效应，血栓的风险就大大下降。
MHT乳腺癌的问题：我们亚洲人与欧美国家的人相比，有两个最大的好处：1.血栓的风险要比他们低很多。可是欧美国家激素补充治疗使用率非常高。但是我们要警惕，如果患者有血栓风险的高危因素，使用经皮的雌激素松奇比较安全；2.乳腺癌的问题。美国女人乳腺癌是我们中国人的6倍。一个癌细胞要发展成癌，需要经过几年甚至十几年的时间，才能形成临床所能识别的“癌肿块”。在绝经后激素治疗时如果已经存在癌细胞，则可能会诱发癌细胞的生长，但是如果没有癌细胞，使用激素治疗，不会诱发癌细胞发生的。正因为有这些高危因素，所以在使用绝经后激素治疗前就要做相关检查，综合评估，只要患者有适应症，没有禁忌症，在激素治疗的窗口期，还是比较安全的。
MHT关于子宫肌瘤的问题：一般来说，肌瘤小于3cm，可以绝经激素治疗；3～5cm需要和病人谈，告知在激素治疗时，肌瘤有可能长大；大于5cm，就要考虑手术了。可以这样考虑肌瘤的问题：我们在有月经的时候，每天的雌激素水平大概在150pg/ml左右，这么大剂量雌激素作用下，子宫肌瘤不过也就长这么大，而绝经后的激素治疗，按雌激素2mg来说，入血以后大概在50～60pg/ml，怎么低的剂量，肌瘤一般不会长大的。
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